安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版

来源：安徽省卫计委

糖尿病（diabetesmellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著下降糖尿病患者产生并发症的危险性，对初期糖尿病肾病、视膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著下降其致残率和病死率，有效下降国家的疾病负担。

1、我国糖尿病的现状

（1）、得病率至年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部份地区展开的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病得病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中唯一40％取得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这1发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其医治和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）展开。

（2）、发病率我国糖尿病的发病率还没有权威数据，根据历年数据推算，我国每一年新发2型糖尿病患者万。

（3）、糖尿病患者的救治情况依照救治率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适合技术中，一些已在基层医疗卫生机构实行。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者都可以下沉基层医疗机构进行管理。

2、糖尿病定义及分型

（1）、糖尿病是一组由多病因引发的以慢性高血糖为特点的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺点引发。长时间碳水化合物和脂肪、蛋白质代谢紊乱可引发多系统伤害，致使眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能消退及衰竭；病情严重或应激时可产生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。

（2）、糖尿病的分型我国目前采取WHO(年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。

表1糖尿病因学分类(WHO，年)

1.1型糖尿病

2.2型糖尿病

3.特殊类型糖尿病

4.妊娠糖尿病

3、糖尿病的筛查、诊断与评估

(1)、糖尿病的筛查

在初期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。对除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜最少每3年筛查一次。65岁及以上老年人每一年1次。

空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量实验（OralGlucoseToleranceTest,OGTT），测定空腹血糖（FBG）和糖负荷后2h血糖(2hPG)。

(2)、高危人群筛查

1、成年人（18岁）高危人群定义：有糖调理受损史、年龄45岁、超重或肥胖(BMI24kg／m2)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿(出身体重4kg)生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压医治、血脂异常或正在接受调脂医治、心脑血管疾病患者、有1过性糖皮质激素引发糖尿病病史者、BMI24kg／m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和(或)长时间接受抗抑郁症药物医治的患者、静坐生活方式者。

2、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并以下任何一个危险因素者：

①一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；

②存在与胰岛素抵抗相干的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常和多囊卵巢综合症等）；

③母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病；

3、肥胖定义：身体质量指数（BMI）是经常使用的衡量人体胖瘦的指标，BMI=体重／身高2(kg／m2)，BMI24kg／m2即为超重，28kg／m2为肥胖。

4、筛查方法和频率：对高危人群进行筛查，方法推荐采取口服葡萄糖耐量实验OGTT(同时检查FPG和2hPG)。如检测OGTT有困难，可筛查FPG。但是仅筛查FPG，会有漏诊的可能性。如果OGTT结果正常，3年后应重复检查。

糖尿病风险评分（评分表以下）超过25分者，建医院行口服葡萄糖耐量实验，肯定是不是有糖尿病。

表2糖尿病风险评分表

评分指标

分值

年龄（岁）

0

4

8

11

12

13

15

16

18

身体质量指数（kg/m2)

22

0

.9

1

.9

3

≥30

5

腰围（cm）

男性75，女性70

0

男性.9，女性.9

3

男性.9，女性.9

5

男性.9，女性.9

7

男性.9，女性.9

8

男性≥95，女性≥90

10

收缩压（mmHg）

0

-

1

-

3

-

6

-

7

-

8

≥

10

糖尿病家族史（父母、同胞、子女）

无

0

有

6

性别

女性

0

男性

2

（3）、糖尿病的诊断

糖尿病的临床诊断应根据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。

目前，我国采取WHO(年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准(表3、4)和糖尿病的分型体系。空腹血糖（FastingPlasmaGlucose,FPG）或75g餐后2小时血糖（2hourPlasmaGlucose,2hPG）值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及OGTT后2hPG值。空腹血糖受损(ImpairedFastingGlucose,IFG)和糖耐量减低(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。IFG定义为FPG升高，即FPG在6..0mmol／L之间同时2hPG7.8mmol/L。IGT则定义为2hPG升高，2hPG在7..1mmol／L之间，同时FPG7.0mmol／L。建议已到达IFG的人群，应行OGTT检查，以增加糖尿病的诊断率。有条件的医疗机构可展开HbA1c检查，鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，故版《中国2型糖尿病指南》不推荐在我国采取HbA1c诊断糖尿病，但可做为糖尿病诊断的参考和血糖控制的检测指标。

表3糖代谢状态分类(WHO，年)

糖代谢分类

静脉血浆葡萄糖（mmol／L）

空腹血糖（FPG）

糖负荷后2小时血糖(2hPG)

正常血糖(NGR)

6.1

7.8

空腹血糖受损（IFG）

6..0

7.8

糖耐量减低（IGT）

7.0

7..1

糖尿病（DM）

≥7.0

≥11.1

注：IFG和IGT统称为糖调理受损(ImpairedGlucoseRegulation,IGR，即糖尿病前期)

表4糖尿病的诊断标准

诊断标准

静脉血浆葡萄糖（mmol／L）

糖尿病症状(高血糖所致使的多饮、多食、多尿、体重下落、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加①随机血糖

≥11.1

或②空腹血糖(FPG)

≥7.0

或③葡萄糖负荷后2h血糖(2hPG)

≥11.1

注：空腹状态指最少禁食8h；随机血糖指不斟酌上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以肯定糖代谢状态。无糖尿病症状者，需改日重复检查。

（4）、糖尿病的评估

1、体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动，可在基层医疗机构进行。

2、化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油3酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量实验(OGTT)、HbAlc。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测定血清TSH，部份项目可在基层医疗机构进行，若医院进行。

3、特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变、大血管病变相干检查。若条件允许，应检测尿白蛋白/尿肌酐比。部份项目可在基层医疗机构检测（有检测条件并按规定参加质控）。若医院进行。

4、糖尿病的医治

（1）、糖尿病的控制目标对已诊断为糖尿病的患者，有一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对糖尿病患者采取科学、公道、基于循证医学的综合性医治策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改良生活方式等医治措施。中国2型糖尿病的一般控制目标见表5。

表5中国糖尿病的控制目标

检测指标

目标值

血糖（mmol/L）

空腹

4..0

非空腹

＜10.0

HbA1c(%)

＜7.0

血压（mmHg）

＜/80

TC(mmol/L)

＜4.5

HDL-C(mmol/L)

女性

＞1.3

男性

＞1.0

TG(mmol/L)

＜1.7

LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病

＜2.6

合并冠心病

＜1.8

身体质量指数(BMI，kg/m2)

＜24.0

尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

＜2.5(22.0mg/g)

女性

＜3.5(31.0mg/g)

尿白蛋白排泄率μg/min(30.0mg/d)

＜20

主动有氧运动(分钟/周)

≥

（2）、糖尿病的医治策略

根据患者的具体病情制定医治方案，并指点患者使用药物。个体化医治方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分斟酌医治方案对患者的便利性及可操作性，有利于患者允从性的提高及社区平常管理的可持续性。具体药物医治方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病医治指南（年版）》。

1型糖尿病由于胰岛素的绝对缺少，除生活方式干预以外，同时医治上必须采取一日屡次的胰岛素医治，通常可以使用3次短效胰岛素或速效胰岛素类似物联合基础胰岛素。2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐步升高的趋势，控制高血糖的医治强度也应随之加强，常需要多种医治手段间的联合医治。生活方式干预是2型糖尿病的基础医治措施，应当贯穿于糖尿病医治的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物医治。2型糖尿病药物医治的首选药物是二甲双胍。如果没有忌讳证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的医治方案中。不适合二甲双胍医治者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂。如单独使用二甲双胍医治而血糖仍未达标，则可加用α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮（二线医治）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合医治。两种口服药联合医治而血糖仍不达标者，可加用胰岛素医治（逐日1次基础胰岛素或逐日次预混胰岛素）或采取3种口服药间的联合医治。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线医治。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合医治控制血糖仍不达标，则应将医治方案调剂为屡次胰岛素医治（基础胰岛素加餐时胰岛素或逐日3次预混胰岛素类似物）。采取预混胰岛素医治和屡次胰岛素医治时应停用胰岛素促分泌剂。

1、单药医治

(1)、二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的一线医治用药，如无忌讳证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程医治。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐步加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重不良反应是引发乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全[血清肌酐水平男性1.5mg/dl(μmol／L)，女性1.4mg／dl(μmol／L)或肾小球滤过率(GFR)45ml／min、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在使用碘化造影剂进行造影检查时，应停用二甲双胍48小时。

(2)、磺脲类：磺脲类药物如果使用不当可以致使低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以致使体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者允从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。

(3)、格列奈类：餐时血糖调节剂。可在餐前即刻服用。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾伤害患者无需调剂剂量。

(4)、α1糖苷酶抑制剂：不增加体重，并且有使体重下落的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷2酮类(TZDs)或胰岛素等联用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐步加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会产生低血糖，如果出现低血糖，医治时需口服葡萄糖。

(5)、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂)：单独使用不增加低血糖产生的风险，也不增加体重。

(6)、噻唑烷2酮类(TZDs)：体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这类不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相干。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅲ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍和严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。

2、两种口服药物联合医治

联合原则：同一类药的不同药物之间应避免同时运用；不同作用机制的药物可以两种联用，如需要也可种联用。

3、胰岛素医治

胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素)；根据作用特点的差异，又可分为速效胰岛素、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物。动物胰岛平素用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛素时。

表6我国经常使用的降糖药物

化学名

英文名

每片(支)剂量(mg)

剂量范围

(mg/d)

作用时间(h)

半衰期

(h)

格列本脲

glibenclamide

2.5

2..0

格列吡嗪

glipizide

5

2..0

格列吡嗪控释片

glipizide-XL

5

5..0

(最大血药浓度)

(末次血药后)

格列齐特

gliclazide

80

80-

格列齐特缓释片

gliclazide-MR

30

30-

格列喹酮

gliquidone

30

30-

8

1.5

格列美脲

glimepiride

1，2

1..0

24

5

消渴丸（含格列本脲）

XiaokePill

1(0.25mg)

(1..5mg）

二甲双胍

metformin

、、

-

1..8

二甲双胍缓释片

metformin-XR

-

8

6.2

阿卡波糖

acarbose

50，

-

伏格列波糖

voglibose

0.2

0..9

米格列醇

miglitol

50

－

瑞格列奈

repaglinide

0.5、1、2

1

那格列奈

nateglinide

-

1.3

米格列奈钙片

mitiglinidecalcium

10

0..28(峰浓度时间)

1.2

罗格列酮

rosiglitazone

4

罗格列酮+二甲双胍

rosiglitazone/metformin

2/

吡格列酮

pioglitazone

15

2(达峰时间)

西格列汀

sitagliptin

24

12.4

西格列汀+二甲双胍

sitagliptin/metformin

50/

50/0

沙格列汀

saxagliptin

5

5

24

2.5

维格列汀

vildagliptin

50

24

2

利格列汀

linagliptin

5

5

1.5（达峰时间）

12

阿格列汀

alogliptin

25

25

（达峰时间）

21

艾塞那肽

exenatide

0.3/1.2ml,0.6/2.4ml

0..02

10

2.4

利拉鲁肽

liraglutide

18mg/3ml

0..8

24

13

注意事项：以上药物中，二甲双胍（片剂、胶囊）、格列本脲（片剂）、格列吡嗪（片剂）、格列美脲（片剂）、阿卡波糖（片剂、胶囊）为《国家基本医药目录》（年版）中的药品；也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（年版）中的药品。以医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血糖事件产生；二甲双胍使用时须注意肝肾功能；罗格列酮使用时须注意心功能；列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药安全，但是价格比较昂贵。

表7经常使用胰岛素及其作用特点

胰岛素制剂

起效时间

(min)

峰值时间（h）

作用持续时间（h）

短效胰岛素(RI)

速效胰岛素类似物

（门冬胰岛素）

速效胰岛素类似物

（赖脯胰岛素）

1..5

速效胰岛素类似物

（谷赖胰岛素）

中效胰岛素（NPH）

2.

长效胰岛素（PZI）

长达20

长效胰岛素类似物

(甘精胰岛素)

无峰

长达30

长效胰岛素类似物

（地特胰岛素）

长达24h

预混胰岛素

（HI30R,HI70/30）

0.5

预混胰岛素（50R）

0.5

预混胰岛素类似物

(预混门冬胰岛素30)

0..33

预混胰岛素类似物

(预混赖脯胰岛素25)

0.25

0..17

预混胰岛素类似物

(预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素50)

0.25

0..17

注意事项：以上胰岛素中动物胰岛素、重组人胰岛素（短效、中效、预混30胰岛素）为《国家基本医药目录》（年版）中药品；也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（年版）中药品。医院都可使用，如条件许可建议优先选用人胰岛素及胰岛素类似物，任何胰岛素在使用时须注意低血糖事件。

4、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用

已有充分的临床研究证据表明，在已产生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，无论是采取单独的降压、调脂或阿司匹林医治，还是上述手段的联合医治，均能够下降糖尿病患者再次产生心血管疾病和死亡的风险。

在糖尿病肾病的患者中，采取降压措施，特别是使用ACEI或ARB类药物，可以显著下降糖尿病肾病进展的风险。

对年龄较大、糖尿病病程较长和已产生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，同时采取降压、调脂（主要是下降LDL-C）和运用阿司匹林的措施，以下降心脑血管疾病反复产生和死亡的风险，并且下降糖尿病微血管病变的产生风险。

5、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准、各级医院服务对象

（1）、目标

充分发挥团队服务作用，指点患者公道就诊和规范医治，使患者血糖控制到达目标，减少并发症产生下降致残率和病死率。

（2）、分级诊疗服务流程

（3）、双向转诊标准

糖尿病患者适时实行双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、有效的医治，最大限度发挥基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）和专科医疗机构各自的优势。

1、医院的标准：

(1)初次发现血糖异常者。

(2)病因和分型不明确者。

(3)儿童和年轻人（年龄25岁）糖尿病患者。

(4)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

(5)有明确糖尿病家族史，最少2至3代。

(6)糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7mmol／L伴或不伴随意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒）。

(7)反复产生低血糖或产生过一次严重低血糖（因意识及行动重度伤害，伴或不伴血糖3.0mmol/L，需要他人帮助以补充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施）。

(8)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖(FPG、餐后2h血糖或HbA1c)控制不达标（HbA1c＞7.0%），需要调剂医治方案者：②血压控制不达标，调剂医治方案并规范医治3月后血压／80mmHg：③血脂不达标，调剂医治方案并规范医治6个月后LDL-C2.6mmoL／L。

(9)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、医治方案的制定和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。

(10)糖尿病慢性并发症致使严重靶器官伤害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病致使的肾功能不全；糖尿病视膜病变致使的严重视力下落；糖尿病外周血管病变致使的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。

(11)血糖波动较大（低血糖与高血糖交替），基层医疗卫生机构处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

(12)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

(13)糖尿病合并感染（除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感染外）、糖尿病合并其它内分泌疾病。

(14)明确诊断的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者，病情安稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每一年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。

(15)糖尿病患者每3至6个月检查一次HbA1c。

(16)医院的患者。

2、下转至基层医疗卫生机构的标准：

(1)初次发现血糖异常，已明确诊断和肯定医治方案。

(2)糖尿病急性并发症医治后病情稳定。

(3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了医治方案和疗效评估。

(4)经调剂医治方案，血糖、血压和血脂控制达标。

①血糖达标：FPG7.0mmol/L，餐后2小时血糖moL/L；

②血压达标：/80mmHg；

③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L。

（4）、各级医院服务对象

1、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）:主要接诊病情稳定的一般门诊病人和与技术水平、设施装备条件相适应的病人，包括：

（1）对高危人群进行糖尿病筛查（高危人群）。

①体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。

②化验检查：尿常规、空腹血糖、餐后血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常规、肝功能和肾功能。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女测定血清TSH及甲状腺自身抗体（如无医院）。

③糖尿病风险评分。

（2）糖尿病的诊断由专科医生确诊和分型。经培训考核合格的社区全科医生，具有糖尿病诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断。诊断有困难的患者，应及医院。医院（乡医院及以上、医院）制定明确的医治方案。医院制定的医治方案指点药物的公道使用和随访。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。告知患者下次随诊的时间及注意事项。

（3）1型糖尿病血糖控制达标且无低血糖产生，可在胰岛素品种齐全的基层医疗卫生机构复诊取药，进行糖尿病健康教育并监测血糖。

（4）明确诊断、病情稳定，控制良好的2型糖尿病患者，复诊取药，进行糖尿病健康教育和血糖、血压及血脂等检测。

2、县医院救治范围：主要接诊急需紧急处理的一般急诊和病情较重的急、慢性病人、诊断医治均有较大难度预后较差的病人，确诊慢性并发症且病情稳定的病人，包括：

(1)初次发现血糖异常。

(2)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

(3)糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒。

(4)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖(FPG、餐2h血糖或HbA1c)控制不达标（7.0%HbA1c9.0%），需要调剂医治方案者；②血压控制不达标，调剂医治方案并规范医治3月后血压／80mmHg；③血脂不达标，调剂医治方案并规范医治6个月后LDL-C2.6mmoL／L。

(5)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管变）的筛查、医治方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

(6)糖尿病慢性并发症致使严重靶器官伤害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病致使的肾功能不全：糖尿病视膜病变致使的严重视力下落：糖尿病外周血管病变致使的间歇性跛行和缺血性症状，分级为Wagner2级）。建议医院诊治。

(7)明确诊断的2型糖尿病患者，病情安稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每一年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。

医院医院如无专科医师或无条件处理者，医院救治。

3、三级医院救治范围：主要接诊分型困难、疑问复杂病例和国家肯定的重大疾病救治病例，包括：

(1)初次发现血糖升高，拟明确诊断及分型者。

(2)儿童和年轻人（年龄25岁）糖尿病患者。

(3)有明确糖尿病家族史，最少2至3代。

(4)反复产生低血糖或产生过一次严重低血糖（因意识及行动重度伤害，伴或不伴血糖3.0mmol/L，需要他人帮助以补充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施）。

(5)严重糖尿病急性并发症：伴或不伴随意识障碍（重症糖尿病酮症酸中毒、或高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

(6)医治个月，HbA1c仍9.0%。

(7)糖尿病足Wagner2级及以上。

(8)糖尿病合并其他部位严重感染。

(9)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

(10)糖尿病合并其它内分泌疾病。

(11)基层医医院、医院诊治的患者。

表8糖尿病足Wagner分级法

0级：产生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡

l级：表面溃疡，临床上无感染

2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染

3级：深度感染，伴随骨组织病变或脓肿

4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)

5级：全足坏疽

6、糖尿病患者的教育管理服务规范

（1）、糖尿病患者分类管理标准

1、常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。

2、强化管理：已有初期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。

（2）、糖尿病分类管理方式与内容

1、根据实际情况采取门诊救治随访、基层医疗卫生机构上门随访、随访等方式进行随访。

2、随访的内容和频次以下：

2型糖尿病患者随访内容和频次

随访内容

常规管理

强化管理

症状

3个月1次

每2个月1次

身高、体重和体质指数

3个月1次

每2个月1次

生活方式指点

3个月1次

每2个月1次

血压

1个月1次

每周1次

空腹和餐后血糖

1个月1次

视病情而定

糖化血红蛋白

个月1次

每3个月1次

体格检查

3个月1次

每2个月1次

注：常规管理每一年面对面随访次数达4次，强化管理每一年面对面随访达6次；根据患者病情进展，每半年调剂1次管理级别。

（3）、患者自我管理

1、成立由名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组全年展开活动最少6次，其中糖尿病防治知识讲座、技能培训最少2次。

2、自我管理小组管理要求：

（1）血糖知晓率达%。

（2）血糖防治知识知晓率≥95%。

（3）药物的医治作用及副反应知晓率≥95%。

（4）患者就诊允从性和医嘱履行率≥95%。

（5）干预行动履行率≥95%。

（4）、患者并发症及合并疾病的筛查

监测项目

针对的并发症

针对的并发疾病

频率

检查地点

体重/身高

肥胖

每个月一次

基层医疗卫生机构

腰围

肥胖

每个月一次

基层医疗卫生机构

血压

高血压

每个月一次

基层医疗卫生机构

空腹/餐后血糖

每个月两次（1次空腹1次餐后）

基层医疗卫生机构

糖化血红蛋白

每个月一次

1次在基层医疗卫生机构，1医院

尿常规

糖尿病肾病

每半年一次

基层医疗卫生机构

总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油3脂

高脂血症

月一次

基层医疗卫生机构

尿白蛋白/尿肌酐

糖尿病肾病

每一年一次

医院

肌酐/血尿素氮

糖尿病肾病

每一年一次

基层医疗卫生机构

肝功能

肝功能异常

每个月一次

基层医疗卫生机构

促甲状腺激素

甲状腺功能异常

必要时进行

医院

心电图

心脏大血管并发症

每一年四次

基层医疗卫生机构

眼：视力及眼底

糖尿病视膜病变

每一年一次

医院

足：足背动脉脉搏

糖尿病足

每一年一次

基层医疗卫生机构

神经病变的相干检查

周围神经病变

每一年一次

基层医疗卫生机构

7、糖尿病康复分级诊疗流程

由于病情稳定的糖尿病以门诊医治为主，因此糖尿病康复主要以门诊康复宣教和康复训练指点为主，康复诊疗适合在有康复设施的基层医疗卫生机构或居家展开。基层医疗卫生机构不具有条件的，医院康复科室展开康复训练。

8、糖尿病康复分级诊疗服务技术方案

（1）、适应症：病情稳定的轻、中度2型糖尿病，特别肥胖的2型糖尿病患者；病情稳定、血糖控制良好的1型糖尿病患者。

（2）、禁忌症：急性并发症，如酮症、酮症酸中毒及高渗状态；空腹血糖≥15mmol/L或严重低血糖偏向；感染；合并心力衰竭或严重心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视膜病变；严重糖尿病病足；新近产生的下肢血栓等。

（3）、康复评定：自觉用力程度分级(RPE)，汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数），健康状况调查问卷SF-36等。

（4）、康复医治：有氧训练（步行、慢跑、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、球类活动、太极拳、医疗体操、家务劳动等。

1、运动量：适合的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，凌晨起床时感舒适，无延续的疲劳和其他不适感。

2、运动强度：%VO2max或METs，%的心率储备，%的最大心率。

3、运动时间：分钟，包括准备活动、训练活动、结束活动阶段。

4、运动频率：次/周。

（5）、康复医治方案调剂：在训练进程中视察有没有不良反应，运动心率增加＜10bpm（心率每增加10次/分钟），第二天训练量可增加；运动心率增加在bpm，则需继续同一级别运动；运动心率增加＞20bpm，则应退回到前1阶段运动，乃至暂停运动。

（6）、注意事项：运动前适当减少降糖药物及胰岛素用量，胰岛素注射部位避开运动肌群，运动时间选择餐后小时，运动后适当补充糖水，避免低血糖产生。

9、编写组成员（按姓氏笔画为序）：

叶山东、孙震、陈进、陈若平、胡红琳、倪朝民、章秋